[단독] "무면허 오토바이 사고라도 '고의' 없다면 건강보험 적용해야“

[브레이크뉴스경기남부=수원 이현준기자] 고령의 농업인이 면허 없이 사륜오토바이(일명 사발이)를 운전하다 사고를 냈더라도, 고의나 중대한 과실이 입증되지 않는다면 건강보험 혜택을 박탈해서는 안 된다는 행정심판 결과가 나왔다.

이번 결정은 행정기관이 사고의 구체적인 경위를 살피지 않고 기계적으로 법을 적용해온 관행에 제동을 건 것으로, 억울한 처분을 받은 서민들에게 중요한 구제 사례가 될 전망이다.

◆ "무면허 운전은 범죄행위"... 날벼락 맞은 70대 농업인

사건은 지난 2023년 8월, 제주 한림읍의 한 농로에서 발생했다. 70대 농업인 A씨는 농사일을 위해 면허 없이 사륜오토바이를 몰다 넘어져 '경막외출혈' 등 중상을 입었다.

국민건강보험공단은 당초 A씨에게 보험급여를 지급했으나, 이후 경찰 조사에서 '무면허 운전' 사실이 확인되자 태도를 바꿨다. 공단 측은 국민건강보험법 제53조를 근거로 "무면허 운전은 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위"라며, 이미 지급된 공단부담금 약 5,571만 원을 전액 환수하겠다고 통보했다.

졸지에 5천만 원이 넘는 빚을 떠안게 된 A씨는 행정심판을 통해 구제를 모색했다. A씨의 의뢰를 받아 행정심판 청구서 작성을 대행한 강동구 행정사(행정심판전문센터 대표)는 "사고의 원인이 고의가 아닌 '안전운전 의무 위반'이며, 고령 및 지병(기립성 저혈압)으로 인한 불가항력적 사고일 가능성이 크다"는 점을 서류를 통해 논리적으로 피력했다.

◆ 분쟁조정위 "무면허와 사고 간 직접 인과관계 부족"... 환수 취소

지난 11월 26일, 건강보험분쟁조정위원회는 이러한 주장을 받아들여 "청구인에 대한 부당이득금 환수 고지 처분을 취소한다"고 재결했다.

위원회는 결정문을 통해 "운전자가 면허를 받지 않고 운전하다 사고를 냈다는 사정만으로 곧바로 급여 제한 사유에 해당한다고 단정할 수는 없다"고 판시했다. 특히 ▲사고가 발생한 경위와 양상 ▲운전자의 운전 능력 ▲농촌의 열악한 도로 환경 등을 종합적으로 고려할 때, 이번 사고를 급여 제한 사유인 '고의 또는 중대한 과실'로 보기 어렵다고 판단했다.

이번 사건을 조력한 강동구 행정사는 "행정기관이 개개인의 구체적인 사정을 살피지 않고 획일적으로 처분을 내리는 경우가 많다"며 "이번 재결은 무면허 운전이라 할지라도 사고의 실질적 원인과 상황을 종합적으로 고려해야 한다는 원칙을 재확인한 데 의미가 있다"고 설명했다.

아래는 위 기사를 '구글 번역'으로 번역한 영문 기사의 [전문]입니다. '구글번역'은 이해도를 높이기를 위해 노력하고 있습니다. 영문 번역에 오류가 있을 수 있음을 전제로 합니다.<*The following is [the full text] of the English article translated by 'Google Translate'. 'Google Translate' is working hard to improve understanding. It is assumed that there may be errors in the English translation.>

[Break News Gyeonggi Southern = Suwon, Reporter Lee Hyeon-jun] An administrative trial has ruled that even if an elderly farmer causes an accident while driving a quadricycle (also known as a four-wheeled vehicle) without a license, health insurance benefits should not be revoked unless intent or gross negligence is proven.

This ruling puts the brakes on the administrative agency's practice of mechanically applying the law without examining the specific circumstances of the accident, and is expected to provide significant relief to ordinary citizens who have suffered unfair punishments.

◆ "Driving without a license is a criminal offense"... Farmer in his 70s struck by lightning

The incident occurred in August 2023 on a farm road in Hallim-eup, Jeju. Mr. A, a farmer in his 70s, fell while driving a quadricycle without a license for farm work and suffered serious injuries, including an epidural hemorrhage.

The National Health Insurance Service initially paid Mr. A's insurance benefits, but later changed its stance after a police investigation confirmed his unlicensed driving. The corporation, citing Article 53 of the National Health Insurance Act, argued that "driving without a license is a criminal act committed intentionally or through gross negligence," and notified the claimant that it would recover the full amount of the corporation's contribution already paid, approximately 55.71 million won.

Suddenly saddled with a debt exceeding 50 million won, Mr. A sought relief through an administrative appeal. The Gangdong-gu administrative scrivener (CEO of the Administrative Appeals Center), who drafted the administrative appeal request on Mr. A's behalf, logically argued in the documents that "the cause of the accident was not intentional but a 'violation of the duty to drive safely,' and that it was likely a force majeure caused by his advanced age and underlying medical condition (orthostatic hypotension)."

◆ Dispute Mediation Committee: "Lack of direct causal relationship between driving without a license and the accident"... Reversal of recovery

On November 26, the Health Insurance Dispute Mediation Committee accepted these arguments and ruled, "The notice of recovery of unjust enrichment against the claimant is revoked."

The committee stated in its decision, "The mere fact that a driver caused an accident while driving without a license cannot be immediately determined to be grounds for a benefit restriction." In particular, considering the circumstances and circumstances of the accident, the driver's driving ability, and the poor road conditions in rural areas, the committee determined that this accident could not be considered "intentional or gross negligence," which qualifies as grounds for a benefit restriction.

The Gangdong-gu administrative scrivener who assisted in this case explained, "Administrative agencies often impose uniform penalties without considering the specific circumstances of each individual. This ruling is significant in that it reaffirms the principle that even in cases of unlicensed driving, the actual cause and circumstances of an accident must be comprehensively considered."